Τί είναι το μεταθρομβωτικό σύνδρομο;
Το μεταθρομβωτικό σύνδρομο είναι μια σημαντική μακροχρόνια επιπλοκή της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Πρόκειται για μια κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές επιπτώσεις στην ποιότητα της ζωής των ασθενών. Μπορεί να εμφανιστεί στο 20 ως 50% των ασθενών με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.
Ποιες είναι οι κλινικές εκδηλώσεις του μεταθρομβωτικού συνδρόμου;
Οι κλινικές επιπτώσεις του μεταθρομβωτικού συνδρόμου ποικίλλουν από πολύ ήπια συμπτώματα και σημεία, ως πολύ σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις όπως χρόνιο πόνο στο πόδι, πρήξιμο του ποδιού και άτονα έλκη στο πόδι. Στη σοβαρή του μορφή, η οποία συμβαίνει στο 5-10% των ασθενών με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, οι ασθενείς παρουσιάζουν περιορισμό στην φυσική τους δραστηριότητα και την ικανότητά τους να εργαστούν και τελικά μειώνεται η ποιότητα ζωής τους και η παραγωγικότητά τους.
Τα τυπικά συμπτώματα του μεταθρομβωτικού συνδρόμου μοιάζουν με αυτά της πρωτοπαθούς φλεβικής ανεπάρκειας. Σε αυτά περιλαμβάνονται πόνος, αίσθημα βάρους ή κούρασης και πρήξιμο στο πόδι. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι συνεχή ή διαλείποντα και συνήθως επιδεινώνονται με την ορθοστασία ή την βάδιση και ανακουφίζονται με την ανάπαυση και την ανύψωση των κάτω άκρων. Εκτός από το πρήξιμο, μπορεί να παρατηρηθούν ερυθρότητα και κυάνωση του ποδιού, όταν αυτό είναι κρεμασμένο, ευρυαγγείες, φλεβεκτασίες και κιρσοί που δεν υπήρχαν, υπέρχρωση του δέρματος από την φλεβική στάση του αίματος, σκλήρυνση του δέρματος και των υποδορίων ιστών (λιποδερματοσκλήρυνση) και στις σοβαρότερες περιπτώσεις άτονα έλκη. Τα έλκη αυτά είναι επώδυνα, επουλώνονται αργά και υποτροπιάζουν πολύ εύκολα.
Γιατί προκαλείται μεταθρομβωτικό σύνδρομο μετά από μια εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση;
Η αιτία των συμπτωμάτων του μεταθρομβωτικού συνδρόμου είναι η φλεβική υπέρταση. Υπάρχουν δύο παθολογικοί μηχανισμοί που οδηγούν στην φλεβική υπέρταση. Η φλεβική απόφραξη και η βαλβιδική ανεπάρκεια και παλινδρόμηση. Η αντιπηκτική αγωγή που χορηγείται μετά από ένα επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, προστατεύει από την επέκταση του θρόμβου και την πρόκληση πνευμονικής εμβολής, αλλά δεν προκαλεί άμεση λύση του θρόμβου από το φλεβικό σύστημα.
Έτσι, οι φλέβες που έχουν υποστεί θρόμβωση, μπορεί να μην καθαρίσουν εντελώς από τους θρόμβους. Η φλεγμονή του τοιχώματος μιας φλέβας μετά από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, οδηγεί στην ίνωση του τοιχώματός της και την ανεπάρκεια των βαλβίδων της, άρα σε εμφάνιση φλεβικής παλινδρόμησης. Τέλος, υπάρχουν θεωρίες ότι ίσως υπάρχει γενετική προδιάθεση για την εμφάνιση μεταθρομβωτικού συνδρόμου με βάση γονίδια που σχετίζονται με την αναδιαμόρφωση του τοιχώματος της φλέβας μετά από μια εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.
Πώς γίνεται η διάγνωση του μεταθρομβωτικού συνδρόμου;
Δεν υπάρχει κάποια ειδική εργαστηριακή, απεικονιστική ή φυσιολογική εξέταση, η οποία να επιβεβαιώνει την διάγνωση του μεταθρομβωτικού συνδρόμου. Έτσι η διάγνωση τίθεται με βάση κλινικά στοιχεία, βασισμένα στην παρουσία των τυπικών κλινικών συμπτωμάτων και σημείων σε ασθενής με προηγούμενη εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Καθώς τα συμπτώματα του μεταθρομβωτικού συνδρόμου είναι παρόμοια με αυτά που βιώνει ο ασθενής κατά την αρχική φάση μετά από μια εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πρέπει να περιμένουμε τουλάχιστον 3 με 6 μήνες πριν θέσουμε την διάγνωση του μεταθρομβωτικού συνδρόμου. Σε μερικές περιπτώσεις τα συμπτώματα του μεταθρομβωτικού συνδρόμου μπορεί να εμφανιστούν ακόμη και 2 χρόνια μετά από μια εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.
Με βάση τα συμπτώματα, τα κλινικά ευρήματα και την παρουσία ή όχι άτονου έλκους, το μεταθρομβωτικό σύνδρομο διακρίνεται σε ήπιο, μέτριο και σοβαρό, με την χρήση ενός συστήματος αξιολόγησης, που ονομάζεται Vilalta Scale. Επιπρόσθετα διαγνωστικά εργαλεία είναι η ταξινόμηση της φλεβικής νόσου κατά CEAP, ο δείκτης Ginsberg και το Venous Clinical Severity Score (VCSS).
Ποια είναι η συχνότητα και ποιοι οι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση μεταθρομβωτικού συνδρόμου;
Όπως αναφέρθηκε, το μεταθρομβωτικό σύνδρομο συμβαίνει στο 20-50% των περιπτώσεων εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης μέσα σε 2 χρόνια από το συμβάν και στο 5-10% των περιπτώσεων είναι σοβαρό μεταθρομβωτικό σύνδρομο. Έτσι, συνολικά, οι 6 στους 10 ασθενείς δεν θα έχουν κανένα πρόβλημα μετά από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, οι 3 στους 10 θα έχουν κάποιο βαθμό μεταθρομβωτικού συνδρόμου και περίπου 1 στους 10 με 1 στους 20 θα παρουσιάσουν σοβαρό μεταθρομβωτικό σύνδρομο, συμπεριλαμβανομένης και της εμφάνισης ελκών.
Αν και δεν είναι επί του παρόντος εφικτό να προβλέψουμε τον απόλυτο κίνδυνο για την εμφάνιση μεταθρομβωτικού συνδρόμου σε κάθε ασθενή με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, υπάρχουν κάποια στοιχεία τα οποία αποτελούν παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μεταθρομβωτικού συνδρόμου:
Α. Ο κίνδυνος μεταθρομβωτικού συνδρόμου είναι μεγαλύτερος σε θρομβώσεις των φλεβών πάνω από το γόνατο (ειδικά όταν περιλαμβάνονται και οι λαγόνιες φλέβες)
Β. Η προηγούμενη ομόπλευρη εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
Γ. Η προϋπάρχουσα πρωτοπαθής φλεβική ανεπάρκεια
Δ. Η παχυσαρκία
Ε. Η αυξημένη ηλικία
Στ. Η ανεπαρκής αντιπηκτική αγωγή
Ζ. Η ομόπλευρη υποτροπή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης
Η. Η παρουσία επίμονων συμπτωμάτων ένα μήνα μετά το επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης
Θ. Η παρουσία υπολειπόμενου θρόμβου 3-6 μήνες μετά το επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης
Ι. Τα αυξημένα d-dimmers στις εβδομάδες και τους μήνες μετά από επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.
Πώς μπορεί να προληφθεί το μεταθρομβωτικό σύνδρομο;
Η πρόληψη του μεταθρομβωτικού συνδρόμου εξαρτάται αρχικά από την πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, δηλαδή από την συστηματική χρήση θρομβοπροφύλαξης με αντιπηκτικά, σε ασθενείς που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Στις περιπτώσεις κατά τις οποίες συνέβη εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, η δευτεροπαθής πρόληψη εξαρτάται από την πρόληψη υποτροπής της θρόμβωσης με την κατάλληλη δοσολογία και διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής.
Η χρήση των ελαστικών διαβαθμισμένης συμπίεσης μπορούν να μειώσουν το πρήξιμο του ποδιού, να μειώσουν την φλεβική υπέρταση και να βελτιώσουν τα συμπτώματα των ασθενών. Αν και δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, που να αποδεικνύουν την μείωση του κινδύνου για μεταθρομβωτικό σύνδρομο με την χρήση ελαστικών καλτσών διαβαθμισμένης συμπίεσης, οι ασθενείς έχουν μεγάλη βελτίωση των συμπτωμάτων τους με την χρήση της. Σε ότι αφορά την διάρκεια χρήσης της ελαστικής κάλτσας, αυτή κυμαίνεται από μερικές εβδομάδες ως και χρόνια, ανάλογα και με την παρουσία ή όχι συμπτωμάτων του ασθενούς.
Ο ρόλος της θρομβόλυσης και της θρομβεκτομής
Η αφαίρεση του θρόμβου από τις φλέβες μπορεί να πραγματοποιηθεί στην οξεία φάση (ως 2-3 εβδομάδες μετά το επεισόδιο της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης) και οδηγεί σε μεγαλύτερα ποσοστά βατότητας των φλεβών και καλύτερη διατήρηση της βαλβιδικής λειτουργίας αυτών. Ασφαλέστερες μέθοδοι ενεργής απομάκρυνσης των θρόμβων από τις φλέβες θεωρούνται η διακαθετηριακή θρομβόλυση και η θρομβεκτομή και αποτελούν ελπιδοφόρες τεχνικές για την πρόληψη του μεταθρομβωτικού συνδρόμου, ειδικά στις περιπτώσεις που η θρόμβωση αφορά τις λαγόνιες φλέβες σε νέους και δραστήριους ασθενείς.
Οι μελέτες δείχνουν ότι αν και δεν εξαλείφουν τον κίνδυνο μεταθρομβωτικού συνδρόμου, οι τεχνικές αυτές έχουν τη δυνατότητα να μειώσουν τον κίνδυνο αυτό κατά 25%. Η εφαρμογή των μεθόδων αυτών γίνεται κατά περίπτωση και προτιμούνται ασθενείς με εκτεταμένη κεντρική θρόμβωση στις λαγόνιες ή μηριαίες φλέβες, με πρόσφατη έναρξη των συμπτωμάτων, μικρό κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών και προσδόκιμο επιβίωσης τουλάχιστον 1 χρόνου.
Πώς αντιμετωπίζεται το εγκατεστημένο μεταθρομβωτικό σύνδρομο;
Η θεραπεία συμπίεσης, συνήθως με την μορφή της ελαστικής κάλτσας διαβαθμισμένης συμπίεσης αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης του εγκατεστημένου μεταθρομβωτικού συνδρόμου. Η χρήση τους έχει σαν αποτέλεσμα την ανακούφιση από τα συμπτώματα του συνδρόμου και την βελτίωση της καθημερινότητας και της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Οι ασθενείς πρέπει να εκπαιδεύονται σωστά στην τοποθέτησή των καλτσών και στην σημασία της συστηματικής (και όχι περιστασιακής χρήσης) των καλτσών. Μοναδική αντένδειξη στην χρήση τους είναι η παρουσία περιφερικής αρτηριοπάθειας, καθώς μπορεί να επιδεινώσουν τα συμπτώματα της μειωμένης αρτηριακής παροχής στο πόδι. Οι ελαστικές κάλτσες πρέπει να φοριούνται το πρωί και να χρησιμοποιούνται στην διάρκεια όλης της ημέρας.
Σε περιπτώσεις που οι ελαστικές κάλτσες ανεπαρκούν για να ελέγξουν τα συμπτώματα του ασθενούς, μπορούν να χρησιμοποιηθούν συσκευές διακοπτόμενης συμπίεσης για 20-30 λεπτά, 2-3 φορές την ημέρα, ώστε να ανακουφιστούν τα συμπτώματα. Εν τούτοις, η χρήση των συσκευών αυτών είναι δύσκολη και οι συσκευές αυτές έχουν αυξημένο κόστος. Η χρήση φλεβοτονικών φαρμάκων για την βελτίωση των συμπτωμάτων του μεταθρομβωτικού συνδρόμου δεν είναι καλά μελετημένη και δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις ότι βοηθούν. Το ίδιο ισχύει και για την χρήση διουρητικών φαρμάκων, η χρήση των οποίων δεν συνιστάται.
Στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του μεταθρομβωτικού συνδρόμου, συνιστάται η σωματική άσκηση, με ιδιαίτερη σημασία στην αύξηση της αποτελεσματικότητας της λειτουργίας της γαστροκνημίας, η αποφυγή της στατικής ορθοστασίας και της καθιστικής ζωής, η ανύψωση των κάτω άκρων κατά την κατάκλιση και την ξεκούραση, η αποφυγή της έκθεσης στην ζέστη και τον ήλιο, η διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους και η χρήση ενυδατικών κρεμών για την αποφυγή της αποξήρανσης της επιδερμίδας. Όλα τα παραπάνω είναι πρακτικές οδηγίες που συνιστώνται στους ασθενείς με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια και έχει βρεθεί ότι είναι αποτελεσματικά και στους ασθενείς με μεταθρομβωτικό σύνδρομο.
Πώς γίνεται η αντιμετώπιση των άτονων ελκών;
Όπως αναφέρθηκε, το 5-10% των ασθενών με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση θα παρουσιάσει σοβαρά συμπτώματα μεταθρομβωτικού συνδρόμου, στα οποία περιλαμβάνεται και η εμφάνιση άτονων ελκών. Η αντιμετώπιση των ελκών αυτών είναι δύσκολη και απαιτείται η συνεργασία παθολόγων, δερματολόγων, αγγειοχειρουργών και εξειδικευμένου νοσηλευτικού προσωπικού στην αντιμετώπιση τραυμάτων. Τα άτονα έλκη αντιμετωπίζονται με ελαστική περίδεση με ειδικούς επιδέσμους, ειδικά επιθέματα, ανύψωση των σκελών και μερικές φορές με αιμορεολογικούς παράγοντες όπως πεντοξυφιλλίνη. Σε πολλές περιπτώσεις χρειάζονται εβδομάδες ή και μήνες για την επούλωσή τους. Τα έλκη αυτά μπορεί να είναι ανθεκτικά στην θεραπεία και συχνά υποτροπιάζουν ακόμη και μετά την επούλωσή τους.
Υπάρχει παρεμβατική θεραπεία για την αντιμετώπιση ή την πρόληψη υποτροπής των άτονων ελκών σε σοβαρό μεταθρομβωτικό σύνδρομο;
Χειρουργικές θεραπείες, όπως βαλβιδοπλαστική και ενδαυλικές θεραπείες όπως φλεβικά stents μπορεί να είναι αποτελεσματικές σε ειδικά επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρό μεταθρομβωτικό σύνδρομο που οφείλεται σε απόφραξη ή σε βαλβιδική ανεπάρκεια του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου. Παρόλα αυτά, δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων αυτών και τα κέντρα που μπορούν να προσφέρουν αυτές τις παρεμβάσεις είναι πολύ λίγα. Σίγουρα δεν πρόκειται για μια θεραπεία που μπορεί να εφαρμοστεί αδιακρίτως σε όλους τους ασθενείς με μεταθρομβωτικό σύνδρομο, όμως επιλεγμένοι ασθενείς με σοβαρό μεταθρομβωτικό σύνδρομο και περιορισμό στην καθημερινότητα και την ποιότητα ζωής τους αποτελούν μια θεραπευτική επιλογή.
Μεταθρομβωτικό σύνδρομο στο άνω άκρο
Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση του άνω άκρου, μπορεί να οδηγήσει σε μεταθρομβωτικό σύνδρομο στο 15-25% των περιπτώσεων. Και σε αυτή την περίπτωση, τα συμπτώματα μπορεί να είναι σοβαρά και να οδηγήσουν σε μείωση της λειτουργικότητας του άκρου και της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν το πρήξιμο του χεριού, το αίσθημα βάρους και την κούραση μετά από χειρωνακτική εργασία. Στα κλινικά σημεία του συνδρόμου από το άνω άκρο, περιλαμβάνονται η διάταση των επιφανειακών φλεβών του χεριού και του θώρακα και η κυάνωση του άκρου με την ανάρτηση αυτού.
Η έκπτωση της ποιότητας ζωής είναι φυσικά μεγαλύτερη, αν το προσβεβλημένο άκρο είναι το επικρατητικό (δηλαδή το δεξί χέρι στους δεξιόχειρες και το αριστερό στους αριστερόχειρες). Η νόσος στο άνω άκρο δεν είναι τόσο καλά μελετημένη όσο η νόσος του κάτω άκρου και δεν είναι γνωστό αν η χρήση ελαστικού γαντιού ή η χρήση παρεμβατικής θεραπείας είναι πιο αποτελεσματική στην πρόληψη και την αντιμετώπιση του συνδρόμου σε σχέση με την αντιμετώπιση μόνο με αντιπηκτικά φάρμακα. Αν και δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένο, οι περισσότεροι ασθενείς με μεταθρομβωτικό σύνδρομο στο άνω άκρο, παρουσιάζουν βελτίωση των συμπτωμάτων με των χρήση ελαστικού «μανικιού».